Содержание
Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему входят в большинство схем лечения артериальной гипертензии. Среди всех групп они обладают наиболее выраженной способностью защищать органы во время эпизодов повышения давления, что важно для отдалённых последствий артериальной гипертензии. Что лучше, лизиноприл или лориста, если показания у них одинаковые. Окончательное назначение может сделать только врач, выбор зависит от многих факторов.
Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы
Ренин-ангиотензиновая система выделяет медиаторы (ангиотензин), которые способны сильно влиять на артериальное давление. Они действуют на стенки сосудов, вызывая сужение их просвета и усиливают сокращения сердечной мышцы. Оказалось, что лекарственные препараты, влияющие на это звено развития гипертонии имею очень мало побочных эффектов и даже способны защищать внутренние органы во время приступов гипертензии.
Существует две группы препаратов, способных уменьшать стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую систему. Первая препятствует переходу веществ в активную форму — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ), вторая блокирует рецепторы в сердце и сосудах, на которые действует медиатор — блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2-го типа.
Наиболее известные ингибиторы АПФ — каптоприл, эналоприл, лизиноприл, блокаторы рецепторов ангиотензина — лориста, лозартан, валз, лозап.
Обе группы обладают практически одинаковыми показателями эффективности и показаниями к назначению, но имея различные точки приложения, у каждой есть свои преимущества и недостатки.
Особенность ингибиторов АПФ и их двойном лечебном эффекте. Лизиноприл не только снижает концентрацию медиаторов, которые вызывают сужение просвета сосудов, но и увеличивает содержания веществ, улучшающих ток крови в самом сердце. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы они существенно снижают риск возникновения тромба в просвете сосудов сердца, который может стать причиной инфаркта, увеличивают продукцию в организме веществ, которые расслабляют стенки сосудов. В конечном итоге это снижает риск кардиальных осложнений.
Но иногда приходится проводить коррекцию лечения и при приёме лизиноприла. Примерно у 7% пациентов, особенно в пожилом возрасте, на фоне его приёма появляется стойкий кашель. При длительном приёме отмечают снижение эффективности контроля артериального давления. Это вызвано активацией других механизмов, влияющих на тонус сосудистой стенки.
Блокаторы рецепторов дают боле выраженный и стабильный эффект, для них не важно, как именно активируется медиатор, и не обладают побочными эффектами как ингибиторы АПФ.
Но и у блокаторов рецепторов есть подводные камни. В организме обнаружено несколько типов специфических рецепторных групп, через которые действует ангиотензин. Блокаторы рецепторов воздействуют исключительно на первый тип. В то же время активация рецепторов ангиотензина второго и третьего типа подавляет образование новых сосудов (сосудистых коллатералей) в тех участках сердечной мышцы, которые плохо кровоснабжаются из-за сужения просвета или закупорки кардиальных сосудов, подавляет образование фиброзной ткани, а это увеличивает риск разрыва атеросклеротической бляшки и вероятность тромбоза.
Сравнение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов:
Ингибиторы АПФ
Преимущества:
- Уменьшает спазм сосудов от воздействия ангиотензина
- Снижает риск тромбоза
- Обладает кардиопротекторным действием, снижая риск кардиальных осложнений.
Недостатки:
- Со временем эффективность терапии может снижаться, что требует коррекции лечения
- При некоторых побочных эффектах (нарушение сердечного ритма, кашель, снижение потенции) препарат приходится отменять.
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Преимущества:
- Обладает более выраженным клиническим эффектом
- Отсутствует «привыкание»
- Меньшее количество побочных эффектов
- Более выраженный нефропротекторный эффект.
Недостатки:
- Выше риск возникновения инфаркта миокарда
- Не влияет на уровень брадикинина
- Дисбаланс между активацией рецепторов 1 и 2 типов.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Среди блокаторов рецепторов ангиотензина выделяют несколько групп, которые отличаются по ряду параметров.
| Вид блокаторов рецепторов ангиотензина по действующему веществу | Взаимодействие с рецептором АТ | Индекс селективности | Период полувыведения (Т½, ч) |
| Лозартаны (Лозартан, Лориста) | Конкурентная | 1 000 | 2-6 |
| Валсартаны (Валз, Вазар) | Неконкурентная | 20 000 | 6–10 |
| Ирбесартаны | Неконкурентная | 8 500 | 11–15 |
| Кандесартаны | Неконкурентная | 10 000 | 9 |
| Телмисартаны | Неконкурентная | 3 000 | 24 |
| Эпросартаны | Конкурентная | 1 000 | 5–9 |
| Олмесартаны | Неконкурентная | 12 500 | 13 |
О чём говорят эти характеристики. При конкурентном типе взаимодействия при значительном повышении концентрации ангиотензина в крови он может «вытеснить» лекарственный препарат с рецепторов, вызвав резкое повышение давления. Индекс селективности – сродство к рецепторам ангиотензина первого типа.
Схемы лечения
Монотерапия
На начальных стадиях гипертонии антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов сопоставим. При первичной гипертензии у молодых, не связанной с нарушением функции внутренних органов, предпочтительней сартаны, поскольку они не оказывают влияние на потенцию, в пожилом возрасте предпочтительнее ингибиторы АФП за счёт дополнительных положительных эффектов на сосудистый тонус и кровоснабжение сердца.
При наличии белка в моче, сопутствующего сахарного диабета в качестве монотерапии назначают валсартаны (валз), как обладающие максимальной защитой почек, которые страдаю при каждом случае повышения давления. При почечной дисфункции без диабета предпочтительнее ингибиторы АПФ.
Можно ли принимать одновременно ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина?
Если на фоне базовой терапии ингибиторами АПФ снижается эффективность контроля артериального давления, можно дополнительно подключить в малых дозах лозартаны. Для титрования дозы препарата более удобна Лориста, поскольку имеет большое количество дозировок, в отличие от Лозартана.
Комбинированная терапия
При появлении признаков сердечной недостаточности по протоколам врач должен добавить диуретик. Чаще всего используют комбинацию индапамида с лизиноприлом. В малых дозах индапамид обладает хорошим гипотензивным эффектом, не зависящим от фильтрационной активности почек.
Комбинации препаратов при осложнениях гипертонии
Инфаркт – ингибитор АПФ и бета-адреноблокатор.
Сердечная недостаточность — ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор и мочегонное
При признаках периферической микроангиопатии – ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов.
Атеросклероз сосудов — ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов.
Выводы
Начальная стадия гипертонии хорошо поддаётся монотерапии и ингибиторами АПФ, и блокаторами рецепторов. До сих пор нет однозначного мнения что лучше – ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Есть состояния, где ингибиторы АПФ имеют доказанную более высокую эффективность, чем блокаторы рецепторов – артериальная гипертония на фоне выраженного атеросклероза сосудов, периферическая сосудистая недостаточность, декомпенсированная сердечная недостаточность. В остальных случаях отдают предпочтение терапии с лучшей переносимостью.