Туберкулез: хирургическое вмешательство

делают операции при туберкулезеПри инфицировании микобактериями наиболее важный этап – это диагностика. От того, на какой стадии будет проведено обследование, зависит определение терапевтических схем и их эффективность. К сожалению, антибиотики не всегда способны кардинально улучшить состояние пациент, поэтому в некоторых случаях требуется радикальная мера – хирургическое лечение туберкулеза легких. Под операцией подразумевается удаление измененных частей или основного очага пораженной ткани. Современные методы позволяют проводить резекцию несколькими способами. Но это не значит, что применение фармакологических препаратов полностью исключается.

Когда требуется вмешательство

Резекция органов дыхания при туберкулезе имеет давнюю историю. Еще три века назад пытались проводить операции на легких. Но в связи с низко развитой техникой они, как правило, заканчивались негативными последствиями и летальным исходом. За прошедшее время специалисты исследовали, изучили и освоили несколько методов вмешательств, дающих высокий положительный результат и обеспечивающих пациенту выздоровление.

При туберкулезе используются специфические многокомпонентные схемы терапии, в которых участвуют несколько видов антибиотиков. Это необходимо для того, чтобы микобактерии не смогли развить резистентность к одному препарату. Рифампицин, Изониазид, Этамбутол, Стрептомицин, Пиразинамид обладают способностью эффективно взаимодействовать, проявляя высокий уровень синергизма. Именно на них строится основной принцип химиотерапии.

Если по истечении 4-месячного срока применение антибиотиков не дает результат, врач принимает решение о проведении операции. Кроме того, резекция показана при развитии необратимых изменений легочной ткани, которые угрожают жизни пациента. Удаление части или целого органа делают в следующих случаях:

  • Кровотечения легких
  • Поражение серозной сердечной оболочки с воспалительным процессом
  • Дисфункция дыхания, связанная с пневмотораксом
  • Обызвествление или окостенение плевральной ткани
  • Фиброзная, кавернозная, смешанная и цирротическая форма туберкулеза
  • Образование казеом
  • Воспаление плевральных тканей при пиотораксе
  • Синдром сдавливания увеличенными лимфоузлами
  • Наличие туберкулом
  • Распад и обсеменение тканей
  • Загноившиеся бронхоэктазы
  • Рубцовый стеноз и свищи.

По сути, для проведения операции показаны любые прогрессирующие процессы в дыхательной системе при туберкулезе, кровотечения, нагноение, разрастание соединительной ткани. Как правило, резекции плановые, но в некоторых случаях требуется немедленное вмешательство.

Когда удаление противопоказано

При всей эффективности методов удаления существуют ситуации, когда операцию проводить нельзя. Для этого пациент должен пройти предварительное обследование, чтобы выяснить возможные риски и противопоказания:

  • Туберкулиновая анергия
  • Все виды недостаточности, включающие печеночную, дыхательную, почечную, сердечную системы
  • Инфаркт
  • Гепатит, перенесенный не менее, чем 8 месяцев назад
  • Нарушение белкового обмена с отложением амилоидов
  • Дисфункции системы кровообращения
  • Возраст более 70 лет и ослабленное состояние пациента
  • При емкости легких менее 50%.

Виды хирургических вмешательств

делают операции туберкулезаНезависимо от метода резекции перед процедурой и после нее обязательно проводят антибактериальную терапию. Кроме того, необходимо стимулирующее, десенсибилизирующее и симптоматическое лечение. Если есть определенные показания, врач может назначить очищение крови от токсических веществ путем абсорбции по внепочечной схеме.

Аналогичный метод – плазмоферез предназначен для улучшения состояния пациента и его подготовки к операции. Питание парентеральным способом требуется в тех случаях, когда больные не в состоянии самостоятельно принимать и перерабатывать пищу. Из широкого спектра всех операций наибольшее значение при туберкулезе имеют следующие виды:

Пульмонэктомия

По-другому методику еще называют пневмоэктомия. Она показана при гнойных процессах, фиброзных и кавернозных образованиях, разрушении легочной ткани, злокачественных опухолях. Кроме того, удаление проводится при кровотечениях, обширном кистозе, бронхоэктазах, паренхимах и проникающих травмах.

Выполняются манипуляции под общей анестезией. Врач делает надрез со стороны пораженной части легкого. Затем проводит торакотомию – вскрытие грудной клетки. Существует несколько методов такой операции, в зависимости от места поражения производится проникновение между определенным расположением ребер. Она удобна тем, что обеспечивается доступ к передней. Боковой или задней области органа.

В процессе производится сращение кровеносных сосудов в целях предотвращения кровотечений. Врач иссекает деформированную часть, производит необходимую обработку и вставляет дренажную трубку, чтобы отводить воздух и жидкости до момента заживления. По окончании действий разрез зашивается. Операция показана при одностороннем поражении. В случае обширных деструкций одновременно иссекается плевральная сумка с гнойным содержимым.

Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением на протяжении 7-14 суток, в зависимости от состояния. Первые 24 часа он не может дышать самостоятельно, поэтому подключается к искусственной вентиляции. Это довольно рискованное и травматическое вмешательство, поэтому проводится не очень часто. Опасность летального исхода составляет не более 6-7 % всех случаев.

Резекция

Перед проведением такой хирургии пациента обязательно стабилизируют при помощи химиотерапии. Это необходимо, чтобы предотвратить осложнения, связанные с негативными последствиями. После удаления часто наблюдаются вспышки обострения патологии, поэтому целесообразно проводить резекцию в фазе ремиссии, что устанавливается по диагностическим и симптоматическим показателям. При заражении микобактериями осуществляются, так называемые, экономные манипуляции, когда иссекается небольшая часть легкого. Существует несколько видов вмешательства, каждый из которых основан на специфике необходимости операции:

  • При клиновидном типе удаляются туберкуломы, казеомы, небольшие каверны, безочаговые инфильтраты.
  • При сегментарном иссечении – поврежденные ткани, не выходящие за пределы границ одной области
  • При долевой резекции – крупные каверны, брнхоэктазы, абсцессы, лобиты.
  • Полное удаление органа является разновидностью резекции пульмонэктомией.

Техника операции заключается в предварительном разрезе с пораженной стороны и вскрытии грудной клетки. После этого врач рассекает плевральные ткани и отделяет деформированный участок по междолевой борозде. Далее устраняет спайки и принимает меры по остановке кровотечения. Удалив поврежденную часть, хирург должен наложить швы и проверить герметичность. Если при введении специального раствора появляются пузырьки, делают дополнительные стежки. Жидкости удаляют с помощью насоса, вводят дренаж и зашивают разрез.

В случае недостатка оставшейся части легкого для заполнения полости, хирург во время операции осуществляет действия в целях поднятия диафрагмы. Для этого вводится кислородный состав, который называется аэроперитониум. Если по показаниям требуется резекция с обеих сторон, ее проводят с временным промежутком не менее 3-5 недель. После малых иссечений летальность составляет всего 1%, а излечивается от туберкулеза порядка 95% пациентов. Неудовлетворительные результаты обычно связаны со смещением сердечной системы и основных сосудов в сторону удаленного органа.

Торакопластика

Такая процедура необходима для уменьшения объема грудной клетки с целью создания новых условий для нормализации функционирования дыхательной системы. Для этого требуется увеличить податливость стенок, что подразумевает частичное или полное удаление ребер, мягких и плевральных тканей, хрящей.

Было разработано два вида торакопластики. Первый – это экстраплевральный, без вскрытия плеврального отдела. Он идентичен искусственному пневмотораксу. Второй – противоположный интраплевральный. В результате операции стенка по всей длине извлеченных костных отделов поддается под давлением легочных тканей. Из-за этого орган спадается и происходит уменьшение дыхательных движений. Патологические области сокращают растяжение, прекращается всасывание продуктов разложения, уменьшается деструкция и наступает рубцевание.

Инкапсуляция и рубцовое закрытие очага при кавернах происходит редко. В основном на этом месте образуется щелеподобная полость, выстланная эпителиальной тканью. Иногда она только спадается, в результате чего формируется грануляция с остаточным очаговым некрозом. Такая область опасна в плане сохранения рисков обострения и прогрессирования процесса при определенных провоцирующих факторах.

Процедура проводится для тех пациентов, диагностика которых показала невозможность осуществления резекции или обширные деструктивные изменения в системе. Хороший результат достигается в случае отсутствия фиброзных разрастаний и при небольших размерах каверн. Срочную и внеплановую торакопластику назначают при кровотечениях, эмпиемах и свищах. Операция больше подходит для людей среднего возраста, начиная с 60 лет, ее осуществление ограничивается.

Пломбировка

У некоторых пациентов хирургическое вмешательство проводится методом помещения в полость специальной емкости с гелевым наполнителем. Такой мешок не приносит неудобства и не вызывает отторжения. Для осуществления второго способа формируется диафрагмальная складка путем наложения нескольких швов. Далее отслаивается плевральная оболочка, а в искусственно созданное пространство помещают специальную субстанцию.

Это выращенные из человеческих клеток фибропласты на микроскопических носителях, которые внесены в гелевый раствор. Объем такой емкости не превышает 20 мл. Она пломбируется интерстециальной жидкостью. Впоследствии происходит фиброзное заращение полости, после чего ее зашивают непрерывным швом.

Дренаж

Манипуляции, предназначенные для длительного введения жидкостей или препаратов с целью создания отрицательного давления, которое способствует спадению каверн. Для этого делают прокол грудной клетки в области поражения. Требуется точное определение расположения полости. Через катетер производится постоянное извлечение содержимого. Также это обеспечивает возможность для продолжительной санации посредством лекарственных препаратов.

Дренажные манипуляции не предназначены для заживления каверны, они являются дополнительным способом при резекции. В ходе процедур содержимое приобретает серозность, теряет повышенную вязкость, становится прозрачным. В эпителии исчезают колонии микобактерий, полость уменьшается. Если пораженные участки имеют ригидные стенки и занимают обширное пространство, необходима каверноэктомия или кавернопластика.

После процедуры на протяжении 30-40 дней используется тампонирование с антибиотиками и противотуберкулезными составами. Обработку полостей также проводят посредством лазерных лучей или ультразвука. Постепенно они очищаются, пропадает интоксикация, ликвидируются микобактерии. При хороших показателях и положительной динамике врач производит вскрытие грудной клетки, каверну вычищает и обрабатывает антисептиком. После этого ушивает и закрывает ее фрагментом, состоящим из мышечных волокон.

Декортикация

Заключается в освобождении органов дыхания от фиброзных образований в начальной стадии эмпиемы. Начинается процедура со стандартной резекции, но отличие состоит в том, что после отслоения плевральной оболочки спавшееся легкое распрямляют. При этом плотные тяжи удаляют, но при условии, что они имеют небольшой размер.

Производится по классической технологии – над гнойным участком вырезается прямоугольный лоскут со всеми тканями и волокнами. При этом хирург следит. Чтобы нервы и сосуды в месте иссечения не пересекались. Фрагмент приподнимается и отворачивается. После устранения всех рубцов он возвращается на место и пришивается.

Если декортикацию совмещать с торакопластикой, устранением свищей, удается не только излечить эмпиему и туберкулез, но и добиться высоких результатов в плане восстановления дыхательных функций. Операция нецелесообразна при тотальном разрастании фиброзного корсета.

Лимфоденоэктомия

Поражение лимфоузлов встречается при некрозных и казеозных стадиях развития туберкулеза. Так как в этом случае осуществляется разрез небольшой глубины, существуют технические трудности доступа. Для этих целей были созданы специальные хирургические инструменты, позволяющие врачу беспрепятственно проводить манипуляции. Вмешательство осуществляется под общим или местным наркозом.

Определяется группа поврежденных лимфоузлов, состояние кожных покровов, наличие свищей, инфильтратов и келоидных рубцов. После обработки антисептиком вскрывается слой эпидермиса. Далее производят действия, предупреждающие повреждения кровеносных сосудов. Пораженные узлы удаляют, ножки прижигают, накладывают на рану послойный шов. Такие операции отличаются минимальными осложнениями и хорошо переносятся пациентами.

Возможные осложнения

В первые несколько месяцев после хирургического вмешательства пациент мучается от болевого синдрома. У него продолжается одышка, и имеются трудности с дыханием. Как правило, все симптомы проходят через несколько недель. Иногда процедура влечет за собой негативные последствия, которые проявляются в следующих признаках:

  • Недостаточность дыхания
  • Пневмоторакс
  • Повторный процесс нагноения
  • Ателектаз
  • Кровотечения
  • Вспышка инфекции
  • Несостоятельность швов
  • Дефекты обработки
  • Эмпиема.

Особенно опасно в плане осложнений кровотечение, что связано с высокой травматичностью манипуляций. В ходе процедуры образуется замкнутый круг. Кровь проступает через ткани и в рассеченных местах в виде выпота. Чем больше хирург уделяет внимание остановке, тем более интенсивной и упорной становится диффузия. Если водить большое количество консервированной плазмы, свертывающие способности изменяться настолько, что трудно определить истинную картину, и тогда ситуация становится критической. Чтобы избежать таких последствий, врач должен с первых минут контролировать состояние гемостаза, применяя медикаментозные препараты в случае невозможности остановки кровотечения.

Восстановительный период

Процесс реабилитации после проведенного хирургического вмешательства при туберкулезе довольно длительный. Он может варьироваться. В зависимости от возраста и состояния больного, но в среднем занимает около 2 лет. Во время восстановления врач дает специальные рекомендации:

  • Следить за массой тела, вес не должен превышать норму, но и нельзя допускать анорексию. Ожирение может повлечь непредсказуемые последствия, а чрезмерное похудение влечет з собой нарушение работы иммунных механизмов.
  • Соблюдать диету и рацион питания. В первые дни человек получает необходимую поддержку организма внутривенно, так как еще не может самостоятельно глотать и перерабатывать пищу. Постепенно вводятся легкие продукты, затем калории повышаются до оптимального уровня, необходимого для восстановления.
  • Специальная дыхательная гимнастика помогает разрабатывать мускулатуру, не допускает застоев, способствует нормализации функций. Существует несколько методик, каждая из которых подходит для определенного этапа реабилитации.
  • Даже самая эффективная операция не отменяет обязательного приема антибактериальных средств. При этом врач назначает комплекс витаминов и минералов для восполнения энергетических ресурсов.
  • Следует не только отказаться от вредных привычек, но и избегать мест скопления курильщиков и большого объема сигаретного дыма.
  • Нельзя переохлаждаться, важно принимать все меры по предупреждению респираторных заболеваний.

В случае неэффективности химиотерапии или при масштабных поражениях легочной ткани при туберкулезе проводятся хирургические вмешательства. Существует несколько видов операций, многие из которых позволяют улучшить состояние и качество жизни пациентов. При условии выполнения всех рекомендаций в период реабилитации шанс излечении возрастает в несколько раз, а риски осложнений практически пропадают.



Комментарии:

Оставить отзыв

Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Copyright © 2015-2018

Карта сайта


Рейтинг@Mail.ru    
Генерация: 0.1349 сек.