Туберкулезный плеврит: симптомы, диагностика и лечение

Воспаление оболочки легких чаще всего происходит на фоне инфицирования микобактериями, что вызывает туберкулезный плеврит. Патология может протекать в обычной или экссудативной форме. Это заболевание заразно, в очень редких случаях выступает, как первичная этиология развития туберкулеза. Клиническая картина разнообразна, что объясняется тяжелым течением процесса в легких. Из-за накопления жидкости и интоксикации состояние пациента ухудшается. Лечение основано на применении мощных антибиотиков.

Этиология

Чаще всего туберкулезный плеврит обнаруживается у детей или взрослых в возрасте до 40 лет. Воспалению подвержены люди, длительное время пребывающие в закрытых помещениях. Процесс начинает развиваться при условии обсеменения оболочки легких. Заражение происходит несколькими способами:

• Контактный подразумевает расположение очага непосредственно под висцеральным листком. Результатом инфицирования будет выступать сухая форма
• Лимфогенный – бактерия проникает в лимфоузлы, затем по протокам устремляется в плевральную область
• Гематогенный – наиболее редкий, возбудитель попадает в легкие через кровь
• Смешанный способ, когда происходит прорыв через поверхностный туберкулезный очаг.

Патогенез

Патология может иметь два варианта развития. При первом механизме туберкулезный плеврит выражается в экссудативной форме. Продукты разложения тканей и токсичные вещества, выделяемые микобактериями, оказывают раздражающее воздействие на оболочку легких. При этом на листках обнаруживается микроскопический объем патогенов, но восприимчивость организма к веществам, продуцируемым микрофлорой возбудителя, возрастает многократно. Даже минимальное количество бактерий, попадающих на защитные участки легких, вызывает сильную реакцию. Результатом является чрезмерное выделение экссудата, что затрудняет лечение. Заболевание носит аллергенно-инфекционный характер.

Второй вариант развития объясняется влиянием патогенной флоры с образованием воспалительного процесса. Как следствие, происходит распад тканей и возникновение туберкулезных бугров на легких.

При любом варианте патогенеза туберкулезный плеврит сопровождается отеком оболочки и выделением экссудата с большим содержанием лейкоцитных соединений. По мере прогрессирования на тканях легких появляются рубцы и спайки, которые в медицине называются швартами. Воспалительный процесс способствует разрастанию фиброзной ткани, что приводит к дыхательной недостаточности.

Микобактерии не способны вырабатывать такой экзотоксин, который бы мог стимулировать активность фагоцитов. Возможности возбудителя на этом этапе невелики, поэтому их присутствие в тканях оболочки легких обнаруживается не сразу. Патоген размножается внеклеточно, процесс идет медленно. Продвигаясь по лимфатическому руслу, бактерии задерживаются и начинают свое развитие в участках, где имеется наибольшая активность микроциркуляции.

Клиническая картина

Врачи классифицируют три симптоматические формы патологии:

• Перифокальный тип заболевания развивается на фоне уже имеющегося воспаления легких. Повышенная температура держится на протяжении 3 недель. Признаки интоксикации: усиленное потоотделение и слабость. Экссудат обнаруживается редко, но при его наличии диагностика упрощается, что ускоряет процесс лечения.
• Фибринозная форма возникает преимущественно в период обострения инфекционного заболевания. Признаки выражены слабо, в основном, характеризуются болями в области груди. Иногда плевральный туберкулез сопровождается шумом, возникающим от трения листков. Температура субфебрильная, происходит нарушение циркуляции жидкости.
• Экссудативный тип или туберкулез плевры отличается образованием небольших воспалительных очагов. Если они разрастаются, появляются некрозные полости с отмиранием тканей. Сопровождается ознобом, слабостью, высокой температурой. Пациент жалуется на одышку и болевые ощущения в области груди. При обширных поражениях и коагуляционных пробках экссудат приобретает гнойный характер.
• Эмипиема легких – наиболее тяжелая форма развития плеврита. Образуется при прорыве очагов. Выражается во внезапном ухудшении самочувствия. Резко повышается температура, внезапный пневмоторакс влечет за собой одышку. Выпот содержит микобактерии и неспецифическую микрофлору. В редких случаях эмпиема бывает холодной, без ярко выраженной клинической картины.
• Аллергический туберкулезный плеврит протекает остро. Быстро накопившийся обильный экссудат рассасывается в течение 4 недель. Лимфоцитарные серозные выделения могут преобразоваться в эозинофильный тип. Признаки: тахикардия, боль в груди, кашель.
• Адгезивный туберкулезный плеврит сопровождается утолщением листков, что способствует заращиванию полостей и ограничивает функции вентиляции. В случае несвоевременного лечения он переходит в хроническую форму. При тяжелом течении болезни показана резекция разросшихся тканей.

Диагностика

Так как в ряде случаев подтверждение патологии затруднительно, то и лечение начинается не всегда вовремя. При постановке диагноза пульмонолог основывается на следующих тестах и анализах:

• Установление факта туберкулезного инфицирования
• Особенности симптоматики заключаются в вариативности развития. Бывают острые и слабовыраженные проявления
• Пробы на туберкулин отличаются высокими показателями, за исключением эмпиемы, при которой результаты отрицательные
• Рентгенограмма показывает изменения в лмфоузлах, начало фиброзного процесса, наличие отеков
• Биохимический анализ выявляет воспаление при гнойной форме патологии
• Бронхоскопия дает наиболее достоверные сведения. Указывает на прямые и косвенные проявления, возникновение рубцов, инфильтратов, казеозных зон, гиперплазии
• При исследованиях экссудата выявляется повышенный уровень белковых соединений, преобладание лимфоцитных элементов. Характерно низкое содержание глюкозы, присутствие микобактерий
• Серология на объем и активность антител
• Локализации вне легких – в глазах, костном аппарате почках подтверждают бактериальную природу заболевания
• Необходимо дифференцировать плевральный туберкулез с бактериальной пневмонией, грибковой инфекцией, онкологическими патологиями, мезотелиомой, коллагенозами.

Лечение

Терапия основана на применении трех – или четырехкомпонентных схемах. Основная цель – полное уничтожение микобактерий. Курс составляет от полугода до 2 лет, в зависимости от тяжести течения и общего состояния пациента, его условий жизни. Лечение проводится в специализированной клинике, подразумевает применение следующих препаратов:

Изониазид

Противотуберкулезное лекарственное средство, гидролизное производное никотиновой кислоты. Показан для терапии всех форм патологии. Обладает высокой бактериальной активностью по отношению к микобактериям, но на других возбудителей инфекции не оказывает воздействия. Хорошо всасывается, достигает максимального содержания спустя два часа после приема. А в течение суток вызывает прекращение размножения патогена и его гибель. Быстро проникает через все барьеры и распространяется по тканям.

Применение внуртриполостное при наличии омертвевших тканей. Также лечение проводится ингаляционным способом, внутривенно и капельно. Дозировка составляет 12 мг/кг 10% раствора в сутки. Побочные реакции выражаются в нарушении функций системы пищеварения, при прекращении лечения негативных эффектов нет. Аналоги: Фтивазид, Метазид, Тубазид.

Рифампицин

Противотуберкулезный антибиотик, активный по отношению к грамположительным возбудителям и проявляющий более слабые свойства при борьбе с грамотрицательными патогенами. В средних дозах оказывает бактериостатическое воздействие, в высоких – бактерицидное. Не имеет перекрестной резистентности с другими препаратами, но патогенные колонии штаммов развивают устойчивость довольно быстро, поэтому средство используют в многокомпонентных комплексах.

Состав противопоказан при беременности, флебитах и инфекционном гепатите, после лечения которого прошло менее месяца. Парентерально капельно назначают от 60 мг один раз в сутки. По показателям пациента переводят на пероральную дозировку – 0, 45 мг в день. При плохой переносимости количество делят на два подхода в 24 часа. Минимальный курс лечения составляет 12 месяцев. Аналоги: Тубацин, Рифамор, Бенемицин.

Этамбутол

Препарат препятствует размножению микобактерий, которые вызывают туберкулезный плеврит. Эффективен при развитии устойчивости возбудителя к другим медикаментам. Средство нарушает метаболизм клеток, что приводит к остановке жизнедеятельности штамма. Максимально концентрируется через 24 часа после приема, причем содержание в легких превышает объем в крови почти в 10 раз.

Действующие вещества проявляют антагонизм в сочетании с этионамидами. Противопоказан при беременности, подагре, катаракте, почечных дисфункциях. Дозировка составляет 40-50 мг, разделенные на два приема в сутки. Выпускается в виде таблеток, других форм нет. Аналогичные медикаменты: Афимоцил, Тибистал, Эбутол.

Хирургические методики

При неэффективности консервативного лечения противотуберкулезными препаратами показано оперативное вмешательство. Резекция проводится посредством следующих процедур:

Декортикация

Принцип операции заключается в том, что после удаления с поверхности легкого плотных спаек появляется способность расправления тканей. При устранении эмпиемы сохраняется функциональность. Процесс сопровождает любую резекцию органа или может выступать в качестве самостоятельной процедуры, но при условии, что поражение затрагивает минимальный объем площади. Летальный исход исключен. Прогноз благоприятен в 98% случаев.

Плеврэктомическая резекция

Методика представляет собой радикальное удаление оболочки с извлечением экссудативного мешка. Для снятия фиброзной ткани осуществляют попутно декортикацию. Отслаивание поврежденной плевры от задних и боковых участков проходит без затруднений. Сложность состоит в рассекании рубцовых зон с прорастанием волокон в мышечный аппарат.

После ликвидации гнойного содержимого легкое расправляется. В полость вводят дренажные трубки, электрокоагулируют мелкие сосуды, герметически стягивают и зашивают рану, накладывают повязку с антисептиком. Аспирация воздуха и геморрагических субстанций происходит до полного восстановления системы.

Торакопластика

Хирургическое вмешательство, показанное при развитии кавернозной формы патологии и возникновении фиброзных участков обширной площади. Суть заключается в том, что путем резекции создается условие для полного спадения пораженного органа и фиксации его в этом состоянии на весь период восстановления. Таким образом, обеспечивается среда с биологическими изменениями, способствующими возобновлению функций структуры ДНК.

Каверны в результате операции капсулируются или рубцуются редко. В большинстве случаев они трансформируются в щелеобразные полости, закрытые эпителиальной мембраной. Целесообразно вмешательство при прорывах, вызывающих кровотечение, остаточных явлениях после эмпиемы. Необходима последующая санация и контроль состояния мокроты, чтобы предотвратить ателектаз.

Профилактика и прогноз

В качестве предупредительных мероприятий врачи рекомендуют ограничить контакты с зараженными людьми, отрегулировать режим питания. Нельзя переохлаждаться, при нарушениях функций дыхательной системы стоит полностью отказаться от вредных привычек. Регулярное проведение флюорографического обследования и медицинский осмотр позволяет выявить заболевание на начальной стадии его развития, что значительно облегчает терапевтические задачи.

Прогноз благоприятный в большинстве случаев. Но при запущенных формах патология чревата осложнениями, самое опасное из которых – образование свищей с последующим клапанным пневмотораксом. Риск летального исхода возрастает при эмпиеме.

Рекомендуется ежегодное пребывание в специализированных профилакториях, где продолжается курс лечения и поддерживающей терапии.