Гемоторакс: симптомы, диагностика и лечение

гемоторакс этоГемоторакс — состояние, характеризующее концентрацией крови в пространстве между висцеральным (обращенным к грудной клетке) и париетальным (соприкасающимся с паренхимой легких) листками плевры. В норме щелевидная область между внутренним и наружным слоем плевры содержит незначительное количество жидкости, позволяющей листкам свободно скользить относительно друг друга. Герметичность плевральной полости и созданное в ней отрицательное давление удерживают легкие в расправленном состоянии. Благодаря чему обеспечивается свободная передача движения от грудной клетки к легким. Таким образом происходит процесс дыхания.Излияние крови в париетальную область вследствие травм, патологических состояний или вмешательств на основе хирургии нарушает гемодинамику и дыхательный процесс. Развитие гемоторакса до обширной стадии грозит летальным исходом. Поэтому пациенту, имеющему признаки патологического состояния, необходима своевременная и точная диагностика, а как следствие адекватное лечение.

Причины возникновения

Крайне редко гемоторакс возникает спонтанно без существенной причины. Такое возникновение невозможно объяснить имеющимися в арсенале современной медицины знаниями. Гораздо чаще патологическое состояние проявляется ввиду очевидных факторов.

Гемоторакс является последствием:

  • Травмы
  • Хирургического вмешательства в торакальную область
  • Патологического состояния органов средостения.

Закрытые переломы ребер с образованием сместившихся костных осколков — самые частые причины появления гемоторакса (в 30% случаев). Еще в 12% повреждения грудины гемоторакс наблюдается в отсутствие переломов костей. Около 70% всех явлений гемоторакса происходит вследствие открытой колото-режущей раны грудной клетки. Обильное кровотечение связано с повреждением легких, сердца, кровеносных сосудов, диафрагмы. Гемоторакс, возникший на фоне травмирующего действия, получил общее название травматический гемоторакс.

Излияния крови в плевральную полость редко происходят вследствие операционного вмешательства. В незначительном количестве случаев гемоторакс возникает после дренирования сосудов, катетеризации вен или взятия пункции. В этих случаях излияние происходит в небольших количествах и не представляет угрозы для жизни больного.

Гемоторакс может стать последствием таких патологических явлений, как наличие опухолевых образований органов грудного пространства, аневризмы (патологическое утолщение) крупных внутригрудных сосудов, деструктивных стадий туберкулеза. Иногда гемоторакс развивается на фоне мнимого благополучия при заболеваниях крови, связанных с нарушением коагулятивной способности.

Механизм действия во всех случаях проявления гемоторакса сводится к повреждению стенок сосудов или нарушению их проницаемости. Количество вылившейся в плевральную полость крови пропорционально степени разрушения легкого. Интенсивность кровотечения также напрямую зависит от локализации повреждения.

Первая классификация состояний основана на характере сосредоточения повреждений. Согласно ей гемоторакс делят на виды:

  • Наддиафрагмальный
  • Паракостальный
  • Парамедиастинальный
  • Верхушечный
  • Междолевой
  • Осумкованный (или ограниченный).

При травмировании периферических отделов легких разрушаются мелкие сосуды, что приводит к незначительным излияниям крови (до 500 мл). Этот случай получил название малый гемоторакс. Нарушение целостности магистральных сосудов ведет к значительным излияниям в плевральную полость, сопровождающимся существенным нарушение гемодинамики и дыхательной функции вплоть до летального исхода. Наибольшую угрозу жизни представляет тотальный гемоторакс с кровопотерей свыше 2 л. Средний выраженный гемоторакс наблюдается при излиянии до 1,5 л крови. Между средней и тотальной фазой существует субтотальное состояние, при котором обнаруживается скопление жидкости от 1,5 до 2 л.

Сконцентрированная кровь постепенно разжижается, в ней снижается удельная масса гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Кровь сохраняет способность свертываться в течение 4-5 часов после излияния. Далее активизируется процесс фибринолиза и образовавшиеся конгломераты начинают постепенно рассасываться.

Первая четверть часа с момента получения травмы характеризуется образованием сгустков в плевральной полости. В этом случае развивается свернувшийся гемоторакс. Условием для свертывания является наличие обширной раны. Поврежденные ткани активно вырабатывают тромбобластин, способствующий образованию нитей фибрина. Свернувшийся гемоторакс может быть следствием активного, непрекращающегося кровотечения, при котором быстро поступающая кровь не успевает дефибринироваться. Гемоторакс разделяют на состояние с прекратившимся и непрекратившимся плевральным кровотечением. Чем выше степень повреждения тканей и скорость течения жидкости в полость, тем интенсивнее образуются сгустки. Нарушение коагулятивных свойств крови увеличивает вероятность возникновения свернувшегося гемоторакса.

Образующиеся в начале кровотечения сгустки разлагаются под влиянием фибринолитических ферментов крови. Кровь, постепенно поступающая из легких, также содержит антикоагулирующие вещества (препятствующие свертыванию). Поэтому в отсутствие сильного кровотечения и обширной раны кровь в плевральной полости редко сгущается до образования плотных сгустков.

При отсутствии осложнений наблюдается сильная отечность поврежденной области и выпирание тканей в межреберное пространство. Средний и обширный гемоторакс приводит к сдавлению легкого, перекрытию легочных полых вен, смещению средостения. Ситуация может развиться вплоть до плевро-пульмонального шока (состояния, угрожающего жизни пациента).

Симптомы

Клиника состояния зависит от количества скопившейся крови, степени разрушения тканей и наличия или отсутствия осложнений, таких как образование сгустков или присоединение инфекции. Симптомы соотносятся с тяжестью состояния следующим образом:

  • Малый гемоторакс, как первая, самая легкая стадия, характеризуется минимальным набором физикальных данных, поскольку выделившийся объем крови распределяется по плевральным синусам (плевральным карманам, куда легкие не заходят в спокойном состоянии). Больной редко жалуется на затруднение дыхания и наличие тупой боли в области поражения при глубоком вдохе
  • гемоторакс это скопление крови вПричины дыхательных расстройств кроются в крупных повреждениях. Сопровождаются острой кинжальной болью с локализацией в области поражения и ирридацией в позвоночник и плечевой пояс. Симптомы усиливаются при дыхании и движении. При этом у пациента понижается артериальное давление и учащается пульс
  • Субтотальная и тотальная степень сопровождается головокружением, нарушением сознания (обмороком, комой), выраженной слабостью
  • Осложнения в виде повреждения костными обломками оболочек легкого вследствие травматического гемоторакса проявляются в виде кровохарканья. Касание области перелома вызывает резкую боль. При этом отмечается подвижность костного каркаса. В результате повреждения мягких тканей осколками костей образуются местные гематомы
  • Свернувшийся гемоторакс вызывает незначительные ощущения дискомфорта во время дыхания, а также слабые дыхательные расстройства.
  • Присоединение инфекции приводит к гнойному воспалению плевры (эмпиеме), сопровождающемуся откашливанию гнойным содержимым. Клиника инфицированного гемоторакса сопровождается интоксикацией и лихорадкой
  • Общие признаки — это бледность и влажность кожи. Снижение температуры тела. Слабость дыхательных движений со стороны повреждения. Выпирание тканей в межреберном пространстве. Наличие тупого звука при перкуссии.
  • Левосторонний (противоположным ему является правосторонний) обширный гемоторакс характеризуется значительным количеством изливающейся в плевральное пространство крови, что приводит к сильному смещению органов средостения, сдавливанию легочных магистральных сосудов и развитию сердечной и легочной недостаточности. В этом случае смещается линия абсолютной сердечной тупости.

Адекватное лечение влияет на благоприятный исход в каждой конкретной ситуации.

Диагностика

Выявленные симптомы подталкивают к использованию тех или иных методов диагностики. Классификация способов выглядит следующим образом:

  • Рентген
  • УЗИ
  • КТ
  • МРТ
  • Бронхоскопию (со взятием образца тканей)
  • Торакоскопию (исследование с помощью эндоскопа, введенного через небольшой прокол в межреберное пространство)
  • Анализ мокроты на цитологию (с целью выявить присутствие патологичных клеток)
  • Пробы Петрова и Рувилуа-Грегуара.

Пункция является одним из верных методов диагностики. Аспирируемая кровь в точности указывает на наличие гемоторакса. Пунктат используется для проведения проб. Помутнение откаченной жидкости (проба Петрова) свидетельствует о бактериальном инфицировании. Проба Рувилуа-Грегуара указывает на наличие непрекращающегося кровотечения, если кровь, выделенная в шприц или пробирку, сворачивается. При отсутствии сгустков можно говорить о прекратившемся или крайне медленно протекающем процессе.

Лучевой метод диагностики наиболее информативен, безопасен и прост в исполнении. Рентгенографию выполняют в вертикальном положении. По характеру затемнений судят о локализации процесса и степени тяжести состояния. Рентген выявляет наличие осумкованного (ограниченного спайками) гемоторакса, четким проявлением границ. Метод устанавливает наличие жидкости и ее примерный объем, в то время как с помощью УЗИ можно оценить характер жидкости, даже если имеется незначительное скопление.

При наличии проникающих ранений по строгим показаниям используется торакоскопия, как один из наиболее информативных методов. Посредством введенного эндоскопа визуально оценивается масштабность и характер повреждений.

Лечение

Лечение будет успешным при своевременной диагностике и точной постановке диагноза. Клиника и степень тяжести состояния определяет скорость принятия решений. К примеру, массивная кровопотеря может привести к летальному исходу, поэтому помощь при обширном гемотораксе должна быть особенно оперативна. Кровь является хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов, поэтому при любой степени сложности состояния не следует откладывать лечение.

В качестве первой помощи больному помогают принять полусидячее положение, к месту травмы прикладывают холод. Внутримышечно вводят раствор анальгина. Для поддержания гемодинамики и дыхания вливают сердечно-сосудистые препараты. При угрозе развития гиповолемического шока (состояния, связанного с большой кровопотерей и значительным уменьшением объема циркулируемой крови) капельно-внутривенно вводят раствор Реополиглюкина.

Малый гемоторакс лечится консервативными методами. Незначительный объем жидкости самостоятельно рассасывается за 2-4 недели. В этом случае клиника чаще бессимптомная. В качестве поддерживающей терапии назначают иммуномодуляторы. Вводят протеолитические препараты, помогающие растворению экссудата (Химотрипсин). Редко назначается орошение плевральной полости растворами Стрептокиназы и Урокиназы. Лечение контролируется рентгенологическим методом.

При установлении гемоторакса пациент госпитализируется в отделение хирургии. Лечение назначается после инструментальной диагностики. Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности при значительных скоплениях в плевральной области вводится подкожно 1%-раствор Мезатона и капельно-внутривенно 0,06% раствор Коргликона.

При массивной кровопотере применяют переливание цельной крови или плазмы.

Противошоковые мероприятия:

  • Кислородная терапия
  • Наложение тугой повязки, смоченной в антисептическом растворе
  • Вливание раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, хлорида кальция
  • Болевые симптомы ослабляются шейной вагосимпатической новокаиновой блокадой.

При отсутствии внутренних повреждений органов грудной клетки в хирургии проводится обработка раны и наложение швов. При наличии повреждений делается торакотомия (вскрытие грудной клетки, расширение раневой поверхности) для ушивания внутренних ран. После проведенных манипуляций устанавливается дренаж для отвода жидкости.

При свернувшемся гемотораксе вскрытие грудной полости производится с целью удаления сгустков и спаек методом хирургии. В ходе операции полости обрабатываются йод-содержащими растворами (Йокс, Бетадин).

В хирургии применяется электрический метод коагуляции поврежденных сосудов. Электрокоагулятор используют после удаления всех имеющихся сгустков и шварт (спаек).

Реабилитация

Пациентам, перенесшим гемоторакс, необходимо выполнять ряд мероприятий по предотвращению появления осложнений и формированию спаек. Нормализации жизненных процессов способствует ранняя двигательная активность в послеоперационный период, а также специальные упражнения по дыхательной гимнастике. Положительное действие на деятельность легких оказывают спортивная ходьба и плавание.



Комментарии:

Оставить отзыв

Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Copyright © 2015-2019

Карта сайта


Рейтинг@Mail.ru    
Генерация: 0.2739 сек.